보험사 실손 분쟁 분기마다 분석해 공개…지급기준 변경 시 안내

보험사들은 앞으로 분쟁이 많이 발생하는 치료와 질병의 실손보험금 청구 추이를 3개월마다 분석해서 공개해야 합니다.

대법원 판결 등으로 보상 기준이 변경될 경우에도 소비자에게 알려야 합니다.

7일 금융당국에 따르면 금융감독원은 지난달 말 이런 내용을 담은 보험업감독업무시행세칙 개정안을 공시했습니다.

이번 개정은 5세대 실손보험 출시와 맞물려 분쟁·민원을 줄이기 위한 조치로, 지난 3월 금감원 소비자자문회의 1차 회의 논의에 따른 후속입니다.

개정안에 따르면 보험사는 실손보험 관련해서 분쟁이 잦거나 급증한 항목을 중심으로 치료항목별 보험금 청구 추이와 분쟁 발생 세부 원인을 3개월마다 분석해야 합니다.

또, 특정 질병의 보험금이 증가했는지, 특정 의료기관이나 보험설계사·보험대리점의 계약에서 보험금 청구가 늘었는지 등도 들여다봐야 합니다.

보험사는 이 결과를 계약 체결, 보험료 갱신이나 보험금 청구 단계에서 소비자에게 안내하거나 홈페이지에 게시해야 합니다.

아울러 보험금 지급 심사 절차와 과잉 진료 등 피해사례 유의 사항도 함께 설명해야 합니다.

기존에는 보험금 지급 원인별 보험금, 보험금 구성비와 증가 추이 등과 보험료 인상 요인 발생 여부만 3개월마다 자체 분석했습니다.

이를 소비자에게 알릴 의무는 없었습니다.

아울러 보험사들은 대법원 판결이나 분쟁조정 결정 등에 따라 보상 여부나 내부 지급심사기준이 변경되면 소비자에게 안내해야 합니다.

이는 백내장 수술 분쟁 같은 사례를 줄이려는 노력으로 풀이됩니다.

백내장 수술은 대표적인 실손보험 분쟁 사례입니다.

과잉 수술과 비급여 가격 부풀리기 논란 끝에 대법원에서 보상 기준을 강화하는 판결이 나왔는데도 분쟁이 이어지고 있습니다.

이찬진 금감원장은 취임 직후 백내장 관련 민원인을 직접 만나 의견을 듣기도 했습니다.

금융당국은 대법원 판결로 백내장 수술 보장이 축소됐는데 일반 소비자들이 안내를 제대로 받지 못한 점이 갈등의 한 요인이라고 판단하는 것으로 보입니다.

금융위원회와 금감원은 우선 실손보험부터 안내 의무를 도입하고, 앞으로 정액보험 등 다른 보험상품에도 단계적으로 확대할 계획입니다.

또 조만간 보험사를 대상으로 행정지도를 통해 개정 내용을 안내할 방침입니다.

금융당국 관계자는 "민원이 반복적으로 발생하는 항목은 보험사가 자체 분석하고 안내하도록 해 불필요한 오해나 소비자 피해를 예방하려는 취지"라고 말했습니다.

이어 "법원 판결에 따라 보상 기준이 달라질 경우 이를 알려서 소비자가 더 합리적으로 판단할 수 있도록 도우려는 것"이라고 덧붙였습니다.