"치매 진단받아도 보험 약관 상 정의 안 맞으면 간병비 못 받아"

A 씨는 병원에서 치매로 진단받고 입원 치료를 받으면서 B보험사에 치매 간병비 보험금을 청구했다가 지급이 거절됐습니다.

B보험사는 약관에서 '치매상태로 (중략) 보행, 음식물 섭취, 목욕 등을 스스로 할 수 없는 상태'를 보상 대상으로 정하고 있지만, 병원 진단서에는 A 씨가 기본적인 일상생활을 유지할 수 있다고 기재돼 있었기 때문입니다.

금융감독원은 "약관상 치매상태 기준에 해당하지 않는 경우 치매 간병비를 지급받지 못할 수 있다"며 이러한 간병보험 관련 주요 민원사례를 오늘(9일) 안내했습니다.

간병보험 소비자는 보험금을 지급받기 위해 간병 서비스 이용과 관련한 약관을 잘 확인해야 합니다.

약관상 간병인의 정의에 따라 간병 서비스를 제공받고 대가를 지급한 사실이 확인되지 않으면 보험금 청구가 거절될 수 있습니다.

실질적인 간병 활동 여부가 명확히 확인되지 않거나, 카드전표 등이 제출되지 않으면 간병인 사용 계약서, 간병 근무일지 등 추가 서류 제출을 요청받을 수 있으므로 서비스 이용 시 증빙 및 기록을 꼼꼼히 남겨야 합니다.

병원에서 전문 간호 인력이 간호와 간병을 제공하는 '간호·간병 통합 서비스'를 제공받은 경우에는 간병인 사용 일당을 지급받지 못할 수 있다는 점도 유의해야 합니다.

간호·간병 통합 서비스는 급여 항목으로, 약관에 보상제외 조항이 있다면 사적 간병 비용을 대상으로 하는 간병인 사용일당에서 제외될 수 있기 때문입니다.

다만 간호·간병 통합 서비스를 별도로 보장하는 담보에 가입한 경우에는 해당 약관에 따라 보험금을 지급받을 수 있습니다.