"1세대 실손보험 중복 가입자 손해 없어야"…보험사는 배짱

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 1세대 실손보험 중복 가입자에게 상급 병실료 지급 시 약관에 근거 없이 임의로 '비례보상'을 적용해 보험금을 깎지 말아야 한다고 결정했습니다.

하지만 보험사 측이 결정을 받아들이지 않아 위원회가 금융감독당국에 감독을 요청하기로 했습니다.

소비자분쟁조정위는 50대 여성 A 씨가 D손해보험사를 대상으로 제기한 분쟁 조정 사건에서 A 씨의 손을 들어줬다고 오늘(27일) 밝혔습니다.

A 씨는 D손해보험사에서 1세대 실손보험을, H손해보험사에서 4세대 실손보험을 각각 가입했습니다.

1세대 실손보험은 2009년 9월 이전 가입 상품으로 표준약관이 없고, 4세대 실손보험은 2021년 7월 이후 가입 상품입니다.

2009년 10월부터 판매된 실손보험은 중복 가입자에게 보험금을 지급할 때 보험사끼리 계약별 비례 분담액을 적용하는 비례보상 방식을 도입했습니다.

A 씨는 작년 3월 16일부터 43일간 암으로 입원 치료를 받으면서 1·2인실 병실 사용에 따른 부담액 708만 원을 실손 보험사에 청구했습니다.

비례보상 방식을 적용하지 않으면 D손해보험사는 약관상 2인실 병실료(12만 원)의 50%를 부담해 258만 원을, H손해보험사는 약관상 비급여 병실료의 50%인 354만 원을 각각 지급해야 했습니다.

하지만 D손해보험사는 "각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액인 354만 원을 기준으로 비례보상 해야 한다"며 149만여 원만 지급하겠다고 주장했습니다.

위원회는 "D손해보험사 주장대로라면 A 씨는 두 개의 상품에 가입했음에도 보험금을 적게 받는 불합리한 상황"이라고 지적했습니다.

그러면서 "D손해보험사의 보험약관은 1세대 실손보험의 경우 비례보상 방식을 명확하게 규정하지 않고, 2세대 이상 실손보험 약관과 해석 충돌이 있다"며 "이럴 때는 약관법에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다"고 밝혔습니다.

이어 "두 보험사 보상책임액의 합계가 실제 치료비(병실료)를 초과하지 않아 D손해보험사가 비례보상 없이 계산된 금액(258만 원) 전액을 지급해야 한다"고 결정했습니다.

하지만 D손해보험사는 위원회 결정을 수용하지 않았습니다.

분쟁조정위 결정은 강제성이 없어 A 씨가 보험금을 더 받으려면 금융감독원 등 다른 기관에 도움을 청하거나 소송을 제기해야 합니다.

위원회는 이번 사안도 자기부담금과 마찬가지로 보험사들이 약관에 명확한 근거 없이 임의로 상급 병실료 차액 보험금에 비례보상을 적용하는 점이 문제라고 했습니다.