비중증 도수치료, 실손 가입해도 10만원 중 9만∼9만5천원 부담

정부가 오늘(9일) 공개한 비급여 관리·실손보험 개혁방안은 남용 우려가 큰 비급여 진료에 대한 관리를 강화하고, 실손보험의 비중증 질환 보장을 줄이는 것이 골자입니다.

실손보험을 고리로 불필요한 비급여 진료가 오남용 돼 진료비 부담을 늘리고, 필수의료 약화로까지 이어지는 것을 막겠다는 취지입니다.

개편안이 확정되면 새로 출시되거나 갱신되는 실손보험 가입자의 경우 중증이 아닌 급여·비급여 진료에 대해선 부담이 늘어나거나 아예 보장받지 못하게 됩니다.

이번 개편안엔 남용 우리가 큰 비급여 항목을 '관리급여'로 전환해 가격 등을 관리하겠다는 내용이 담겼습니다.

구체적인 항목은 확정되지 않았는데, 일단 비급여 진료비 중 가장 큰 몫을 차지하는 '도수치료'가 포함될 것으로 보입니다.

사람이 손 등 신체의 일부를 활용해 통 증을 줄여주는 도수치료는 보건복지부가 최근 공개한 작년 상반기 비급여 보고제도 분석 결과 의과 비급여 진료비 중 13.0%를 차지했습니다.

경제정의실천시민연합 조사에선 병원급 도수치료 가격 격차가 최대 62.5배까지 벌어지는 것으로 나타났습니다.

도수치료의 의원급 가격 중간값은 10만 원으로, 비급여라 100% 환자 부담입니다.

그러나 실손보험 가입자라면 5천 원(1세대)에서 3만 원(3∼4세대)의 자기 부담금만 내고 나머지를 보험사에서 받을 수 있었습니다.

도수치료가 관리급여로 지정되면 정부가 가격을 정하기 때문에 병원별로 천차만별인 상황이 개선되고, 본인부담률 90∼95%가 적용돼 건보 급여에서 나머지 5∼10%가 지급됩니다.

실손 보험이 없는 환자라면 10만 원 중 9만∼9만 5천 원을 내니 전액을 지불해야 했던 이전보다 부담이 줄고, 실손 보험 가입자는 기존에 비해 부담이 늘어납니다.

새로 출시될 실손 보험에선 관리급여는 비급여로 구분하고, 비중증 비급여는 보장하지 않기 때문에 도수치료에 대해선 단 1원도 보상받지 못하게 됩니다.

이렇게 되면 꼭 필요하지 않으면서도 실손 보험만 믿고 '마사지받듯' 도수치료를 받는 사례는 줄어들 것이라는 게 당국의 기대입니다.

차세대 실손 보험은 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금에 대한 보장도 종전보다 줄어듭니다.

현재는 건보 본인부담률이 얼마인지와 무관하게 실손에서도 정해진 본인부담률을 정해서 지급했는데, 앞으로는 실손 보험률을 건보와 연동하기로 했습니다.

가령 경증환자가 권역응급의료센터에 가면 작년 9월부터 건보 본인부담률이 90%로 상향됐는데, 그전까진 환자가 평균 13만 원 정도 부담하던 것이 22만 원 정도로 9만 원 늘어난 겁니다.

부담을 늘려 경증으로 큰 병원 응급실을 찾는 일을 줄이기 위한 것인데, 실손보험을 보유한 환자라면 사정이 다릅니다.

본인부담률 20%의 4세대 실손 보유자라면 기존에 2만 6천 원에서 4만 4천 원 부담하는 것으로 1만 8천 원 늘어 체감 증가 폭이 크지 않습니다.

그러나 앞으로는 건보 본인부담률이 90%라면 실손 본인부담률도 90%가 되므로 22만 원 중 19만 8천 원을 환자가 부담해야 합니다.

경증으로 응급실 이용을 자제할 유인이 더 확실해지는 셈입니다.

정부는 다만 중증질환자의 급여 의료비의 경우 이 같은 연동을 적용하지 않을 방침입니다.

가령 암 등 중증질환자가 본인부담금 50∼90%의 선별급여 진료를 이용해도 실손보험 자기 부담률은 최저 20%로 유지합니다.

정부가 발표한 비급여 관리 대책엔 불필요한 병행진료에 대한 급여를 제한하는 내용도 담겼습니다.

미용이나 성형 목적의 비급여 행위를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 병행하는 경우가 있는데, 이 경우 급여 항목에도 건보 급여를 적용하지 않는다는 겁니다.

예를 들어 코 내부 공간을 넓혀주는 비중격교정술의 경우 비염 등 치료를 위한 수술로 급여가 적용되는데, 의원급에서 하면 약 22만 원 중 30%만 본인이 부담하고 70%가 건보에서 지출됩니다.

그러나 미용 목적의 코 성형 수술을 하면서 실손 보장을 받기 위해 급여인 비중격교정술을 함께 받는 경우가 있습니다.

미용 목적 성형은 실손에서도 보장이 안 되기 때문에 일종의 '꼼수'를 쓰는 것인데 이렇게 되면 건보 재정에서도 불필요한 지출이 발생합니다.

개편안이 적용되면 앞으로는 이렇게 비급여인 코 미용 수술과 급여인 비중격교정술을 함께 받을 경우 비중격교정술에 건보를 적용해주지 않습니다.

정부는 병행진료가 제한되는 비급여 항목을 고시해 이들과 함께 실시되는 일체 급여행위에 대해 비급여를 적용하되, 병행진료 필요성이 높은 경우엔 급여를 인정한다는 방침입니다.