대법원 "보험사, 환자 대신 의사에 직접 보험금 환수 요구 못 해"

안전성·유효성이 확인되지 않은 시술을 받은 환자에게 이미 실손보험금을 지급한 보험사가 병원으로부터 직접 돈을 돌려받을 수 없다는 판단을 대법원이 재확인했습니다.

대법원 2부(주심 민유숙 대법관)은 A보험사가 의사 B씨를 상대로 제기한 부당이득 반환 청구를 각하하고 손해배상 청구를 기각한 원심을 최근 확정했습니다.

B씨는 지난 2014년부터 5년가량 A사의 실손보험에 가입한 환자들에게 '맘모톰' 시술을 하고 진료비로 약 8,300만 원을 받았습니다.

A사는 환자들에게 8,000만 원가량의 보험금을 지급했습니다.

A사는 맘모톰 시술이 안전성과 유효성이 확인되지 않아 진료비 청구가 제한되는 '임의비급여 진료'이고 B씨의 시술이 국민건강보험법 관련 규정을 위반해 무효라며 2019년 소송을 냈습니다.

맘모톰 시술(진공흡인시술)은 침이 달린 장비로 유방 양성 종양을 흡입해 제거하는 시술입니다.

맘모톰 시술은 관련 검증 문턱을 넘지 못하다가 A사가 소송을 제기한 이후인 2019년 7월, 신의료기술평가를 통과했습니다.

A사는 B씨가 받은 진료비는 부당이득금이라며 가입자들에게 지급한 보험금을 B씨가 반환해야 한다고 주장했습니다.

또, 만일 부당이득금이 아니라면 B씨가 부당한 진료로 A사에 손해를 가한 만큼 같은 액수의 손해배상금을 지급해야 한다고 주장했습니다.

하지만, 1심과 2심 법원 모두 보험사가 의사에게 부당이득금을 청구할 수는 없다고 보고 이에 관한 청구를 각하하고, 의사가 보험사에 지켜야 할 의무가 없었다는 이유로 손해배상 청구를 기각했습니다.

상고심에서도 대법원은 "피보험자(보험 가입자)가 자력이 있는 때는 보전의 필요성이 인정된다고 볼 수 없다"며 원심을 유지했습니다.

이는 지난해 8월, 유사한 쟁점의 사건에서 원고 일부 승소 취지로 판결한 원심을 파기하고 각하 취지로 사건을 환송한 대법원 전원합의체의 판례를 인용한 겁니다.

당시 사건에서 대법원 전원합의체는 특별한 사정이 없으면 보험사가 환자를 대신해 병원에 직접 진료비 반환을 요구할 수 없다고 판단했습니다.

병원의 위법한 진료로 인해 환자가 진료비를 돌려받을 권리가 있더라도 그 권리를 행사할지는 환자의 의사에 달렸다는 취지입니다.