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[친절한 경제] "백내장 수술 보험금 못 받아"…과잉심사에 제동 걸 판결

[친절한 경제] "백내장 수술 보험금 못 받아"…과잉심사에 제동 걸 판결

한지연 기자

작성 2022.09.16 09:29 수정 2022.09.16 13:53 조회수
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<앵커>

친절한 경제 시간입니다. 오늘(16일)도 한지연 기자 나와 있습니다. 올해 백내장 수술을 받았는데 자신이 가입한 실손보험금을 못 받았다, 이런 민원이 많이 늘었다고요?

<기자>

네, 올 상반기 실손보험금 관련 민원이 지난해 같은 기간보다 30.4% 늘었는데요, 전체 손해보험 민원 중에서 보험금 산정 지급 부분이 절반 이상을 차지했습니다.

실손보험금 누수의 주요인으로 지목된 백내장 수술을 보험사들이 올 초부터 깐깐하게 심사하게 되면서 과잉 심사 아니냐는 소비자들 불만이 많이 늘어난 것입니다.

강화된 지급 기준 중 하나가 보험사가 세극등 현미경 검사 자료를 추가로 받는 부분인데요, 백내장 수술이 필요한지를 직접 확인하고 보험금을 지급하겠다는 것입니다.

세극등 현미경은 고배율의 현미경으로 수정체의 혼탁도를 진단하는 장비인데요, 안과에 가면 이마와 턱을 고정해서 검사하는 장비 다들 많이 보셨을 것입니다.

이 현미경 사진을 병원이 검사 후에 저장하지 않는 경우도 있었고요, 또 사진으로만은 백내장을 판정하기 힘들 수도 있다는 것이 전문가 소견인데, 한 번 들어보시겠습니다.

[의대 안과 교수 : (세극등 현미경) 사진기가 굉장히 좋아야 돼요. 갑자기 (보험사가) 이제 증명하라고 했는데, 어떻게 보면 사진기가 안 좋을 수도 있어요.]

<앵커>

지금 이제 저 안과 의사 이야기 들어보면 이제 사진기라는 것이 그 기계를 말하는 것이잖아요. 그러니까 지금 보험회사는 현미경에 찍은 사진을 자기네들이 받아서 자기네들이 지정한 병원에다가 다시 검사를 한번 의뢰를 해보겠다, 진단을 받아보겠다, 이런 것이잖아요. 그런데 최근에 이 법원이 이 과정이, 조금 보험사들이 지금 하고 있는 관행이 조금 적절하지 않다는 뉘앙스의 판결을 내린 것이 있다면서요?

<기자>

네, 세극등 현미경 자료를 살펴보기 이전에 담당 의사가 현미경을 통해서 육안으로 직접 백내장을 진단하고 수술하는 것이잖아요.

그런데도 보험사가 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다는 것이 법원의 판단입니다.

A 씨는 지난 2009년 실손보험을 가입한 뒤 2020년 백내장 수술을 했는데요, 진료비 가운데 본인 부담금인 900만 원 정도를 보험사에 청구했지만 거절당했습니다.

보험사는 A 씨의 세극등 현미경 검사 촬영 사진을 다른 대학병원에 보내 자문을 받은 결과 수정체 혼탁이 확인되지 않았다고 주장했는데요, 1심 재판부는 가입자인 A 씨 손을 들어줬습니다.

세극등 현미경 검사 촬영물은 조명 각도와 촬영 각도에 따라 결과가 달라질 수 있다며, 안과 전문의인 담당 의사가 세극등 현미경을 통해 직접 눈으로 확인하는 것이 더 정확하다고 판단한 것입니다.

이렇게 되면서 앞으로 일부 보험사의 과잉 심사에 대한 제동이 걸릴 것으로 보입니다.

<앵커>

그러니까 이제 법원 판단은 보험사가 사진으로 받아서 자기네들이 다시 확인한 것보다 의사가 직접 눈으로 본 것이 더 정확하다, 이렇게 보는 거죠? (그렇죠. 담당 의사가 눈으로 진단한 것이 정확하다, 이렇게 본 것이죠.) 알겠습니다. 백내장 이야기 쭉 하고 있는데, 원인이 자외선이라고요? 자외선 피하려면 선글라스를 껴야 한다고 하던데, 어떤 것을 쓰는 것이 좋습니까?

<기자>

네, 선글라스는 햇빛 쨍쨍한 여름에만 쓰는 것이다, 이렇게 생각하시는 분들 많은데요, 가을에는 산행도 많이 하고, 골프도 많이 치시잖아요.

백내장뿐 아니라 눈 질환 방지하려면 가을에도 외부 활동할 때 선글라스 꼭 쓰셔야 합니다.

그런데 눈 보호용을 고르신다면 굳이 가격 비싼 것 사실 필요가 없을 것 같습니다.

한국소비자원이 시중에 파는 스포츠 선글라스 제품 10개를 비교했더니 가격이 천차만별이었는데요, 가장 저렴한 것은 2만 5천 원이 채 안됐고요, 가장 비싼 것은 29만 원에 육박해서 최대 11.6배나 차이가 났습니다.

하지만 자외선 차단율은 10개 제품 모두 99.9% 이상으로 우수한 것으로 나타났고요.

충격 시험에서도 모든 제품에서 이상이 발견되지 않았습니다.

자외선 차단은 렌즈의 색보다는 자외선 차단 코팅이 잘 돼 있냐가 중요한데요, 400나노미터 이하의 파장을 가진 자외선을 99% 차단한다는 의미의 UV400 인증을 받은 것을 선택하시면 지표에 도달하는 장파장 자외선인 UVA와 중파장 자외선인 UVB를 대부분 막을 수 있습니다.

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