자문의 소견 멋대로 해석…백내장 실손 과잉 심사 논란

<앵커>

일부 안과 병의원들이 실손보험 가입자들을 상대로 불필요한 백내장 수술을 해 왔다는 논란이 컸죠. 그러자 보험사들이 보험금 지급 심사를 까다롭게 해 또 다른 문제가 되고 있는데, 심지어 자문의 소견을 멋대로 해석해 지급을 거부한 사례도 있습니다.

진송민 기자가 취재했습니다. 

<기자>

경기도에 사는 50대 박 모 씨는 지난 3월, 서울의 한 안과 의원에서 백내장 수술을 받았습니다.

비용은 1천400만 원.

13년 전 실손보험에 가입한 박 씨는 관련 서류를 보험사에 내고, 보험금 지급을 기다렸습니다.

[박 모 씨 (51세)/백내장 수술·실손보험 가입 : 열흘이 지난 뒤까지 연락이 없더라고요. '왜 보냈는데 입금이 안 되느냐'고 했어요. 그랬더니 다른 선생님한테 가서 자문을 받겠다는 거예요.]

한 달여 만에, 보험사는 자문의가 수술이 필요하다고 보기 어렵다는 소견을 냈다며 지급 거부를 통보했습니다.

의대 교수인 자문의의 소견서입니다.

수술 필요성에 대해 "일률적으로 판정하긴 어렵다"고 썼습니다.

보험사는 이걸 '불필요한 수술 소견'으로 해석한 겁니다.

자문의에게 확인해봤습니다.

[자문의/○○ 의대 안과 교수 : (박 씨) 진단서에도 보면 중증도 이상의 백내장이 있다고 돼 있잖아요. 뭐 이러면 사실은 백내장 수술을 하는 것에는 문제가 없죠. 그런데 보험사에서는 '중증도 이상'을 (세극등 현미경) 사진으로 객관적으로 증명됐을 경우에만 (보험금을) 주겠다, 이렇게 돼 있는 상태니까 사진으로 확인해야 되는데, 그 사진으로 확인하기가 어려운 거죠.]

'중증도 백내장이 아니'라고 단정한 게 아니라 말 그대로 '제출된 사진으론 판정이 어렵다'고 자문했단 겁니다.

[자문의/○○ 의대 안과 교수 : (세극등 현미경) 사진기가 굉장히 좋아야 돼요. 갑자기 (보험사가) 이제 증명하라고 했는데, 어떻게 보면 사진기가 안 좋을 수도 있어요.]

해당 보험사는 취재진에게 "백내장 관련 내용은 보험업계 공통 이슈라 개별 회사의 입장을 밝히는 건 적절치 않다"고 전해왔습니다.

지난해 실손보험 손해율은 132.5%.

일부 안과 병·의원의 과잉 수술에 보험업계가 대응하는 과정에서, 일부 보험사는 과잉 심사라는 또 다른 논란을 자초하고 있습니다.

[박 모 씨/(51세) 보험금 지급 거부당한 가입자 : 3년에 한 번씩 보험료가 올라가요. 지금 (한 달에) 98,000원 내거든요. 내가 받아야 할 것을 안 주고 이게 보험사의 횡포라고 생각해요.]

(영상취재 : 김현상)