"'백내장 수술=입원' 일괄 인정 안 돼"…실손보험금 변화?

<앵커>

백내장 수술을 한 뒤, 실손보험으로 다 보장받을 수 있던 관행에, 제동이 걸렸습니다. 대법원이, 백내장 수술에 대한 입원 치료를, 일괄적으로 인정할 수 없다는 판결을 내놓은 겁니다.

안희재 기자입니다.

<기자>

3년 전 백내장 진단을 받은 A 씨.

의사 권유로 양쪽 눈에 다초점 렌즈를 삽입하는 백내장 수술을 이틀에 걸쳐 받고, 실손 보험금 680여만 원을 청구했습니다.

A 씨가 가입한 실손 보험은 입원의료비 한도가 5천만 원이었습니다.

그런데 보험사가 입원의료비로 볼 수 없다며 지급을 거부해 법정 다툼이 시작됐습니다.

A 씨 측은 입·퇴원 확인서도 받았다며 '입원 의료'라고 주장했고, 1심 법원도 이를 받아들였습니다.

그런데 2심에서 반대 결론이 나왔습니다.

A 씨 수술을 '통원치료'로 봐야 한다며 보험사 손을 들어준 겁니다.

재판부는 해당 보험약관과 대법원 판례, 복지부 고시 등에 따르면, 입원의료비를 보험금으로 받으려면 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치, 관찰을 받아야 하는데, 하루 2시간 정도 수술을 제외하고는 구체적인 기록이 없다고 지적했습니다.

또, 해당 병원은 입원실이 없어 입원이 가능한지 의문이라고도 했습니다.

따라서 A 씨가 가입한 실손 보험 통원치료 한도에 따라 50만 원만 보험사는 지급하면 된다고 결정했습니다.

대법원의 최종 판단도 같았습니다.

백내장 수술 시 이틀에 걸쳐 수술하고 입·퇴원 확인서를 끊으면 입원 의료로 인정하던 관행이 깨진 셈입니다.

보험업계는 실손보험 적자의 주범으로 떠오른 백내장 과잉 수술을 막을 수 있게 됐다며 환영하는 분위기입니다.

의료계는 혼란을 우려합니다.

[황홍석/대한안과의사회 회장 : 판결 자체는 유감이죠. 실손보험 혜택을 받는 줄 알고 있는 분들이 수술한 다음에는 혜택을 못 보니까 (혼란이 예상됩니다.)]

보험금 지급을 둘러싼 줄소송 가능성도 점쳐지는 가운데, 입원 치료가 필요한 백내장 환자들이 피해 보는 일은 없도록 관련 규정을 정비할 필요가 있어 보입니다.

(영상편집 : 박기덕)