분쟁조정위 "1세대 실손보험 중복 가입자 손해 없어야"

<앵커>

1세대 실손보험 중복가입자가 청구한 상급 병실료 차액 보험금을 보험사가 전액 지급해야 한다는 결정이 나왔습니다. 1세대와 2세대 이상 실손보험의 약관이 충돌할 경우 소비자에게 유리하게 해석해야 한다는 취지입니다.

유덕기 기자가 취재했습니다.

<기자>

1세대 D사 실손보험에 개인 가입하고 4세대 H사 실손보험에 회사 단체보험 가입 된 A 씨.

지난해 암 수술 뒤 43일 동안 1, 2인 병실을 이용 뒤 708만 원에 대한 보험금을 청구했는데 두 보험사의 지급 기준이 달랐습니다.

H손보사는 D손보사 지금액까지 합해봐도 708만 원이 넘지 않아 상급병실 이용료의 절반인 354만 원을 지급했는데, D손해보험사는 가입 시 조건기준으로 258만 원을 받을 거라 예상했지만, 149만 원만 을 지급했습니다.

H사의 지급액을 기준으로 비례보상한다는 이유였습니다.

비례보상은 여러 개 보험에 가입한 경우 치료비 보다 더 많은 지급액을 받는 걸 막기 위한 건데, 1세대 실손보험의 경우 비례보상 방식이 명확히 규정돼 있지 않습니다.

[A 씨/1세대 실손보험금 분쟁 소비자 : 남편도 입원을 해서 제가 지금 주장하는 기준대로 그대로 (D손해보험사에서) 다 지급을 했습니다. (그런데) 제 건을 처리를 할 때 다른 규정을 얘기를 하셔서….]

소비자보호원 분쟁조정위원회는 D손보사에 비례보상 없이 계산된 258만원 전액을 지급하라고 결정했습니다.

1세대 실손보험의 경우 비례보상 방식을 명확하게 규정하지 않고 있고 이럴 때는 약관법에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다는 겁니다.

또 두 보험사 보상책임액의 합계가 실제 치료비 708만 원을 넘지 않아 보험금 지급 원칙에도 맞다는 결정입니다.

하지만 D보험사는 위원회 결정을 수용하지 않았습니다.

분조위는 금융감독당국에 감독을 요청할 방침인데, 분조위 결정은 강제성이 없어 A 씨가 보험금을 더 받으려면 금융감독원 등 다른 기관에 도움을 청하거나 소송을 제기해야 합니다.

(영상편집 : 원형희 , 화면제공 : 한국소비자보호원)