교통사고나 폭행사건이 났을때 내 잘못이 크고 명백하다면 건강보험혜택을 받기 힘듭니다.
하지만 국민건강보험공단에 조회를 하면 구제받을수도 있습니다.
2년전 교통사고를 당해 다리가 불편해진 김경희씨.
아무리 급한 일이 있어도 뛰기 힘들고 겨울이면 무릎이 시큰거리고 아파 고통스럽기만 합니다.
[김경희/주부 : 아기한테 손이 많이 가는 입장인데 아기를 잘 돌보지 못했죠. 저는 병원 생활을 해야 되고.]
사고당시 김 씨는 무릎 부위 연골이 파열되어 3개월간의 병원치료를 받아야 했습니다.
가해자가 자동차 보험가입이 되어 있지 않아 본인이 가입한 민간 의료보험에 치료비를 청구할 수밖에 없었는데요.
보험회사에서는 김씨가 평소 지병이 있었다며 보험금 지급을 거부했습니다.
[김경희/주부 : 제가 한 번도 다친 적이 없고 병원치료를 한 적도 없는데 기왕증이라고 하면서 보험금 지급을 안해주고. 저희 같은 서민들은 너무 힘들어요.]
김 씨는 국민건강보험공단에 민원을 제기했고 결국 보험처리를 받을 수 있었는데요.
현행 건강보험에서는 11가지 중과실 교통법규를 위반한 교통사고나 폭행사고, 자해치료등 본인의 과실이 크고 명백하다고 판단할 경우 급여혜택을 제한하고 있습니다.
그러나 그 범위가 명확하지 않아 의료기관과 환자사이 분쟁이 끊이지 않고 있는데요.
국민건강보험공단측은 분쟁의 소지를 없애기 위해 급여제한여부조회제도를 운영하고 있습니다.
[김석원/국민건강보험공단 급여관리실 부장 : 공단은 급여관리 조회를 반드시 활용할 수 있게 요양기관에 업무협의를 통해 지속적으로 당부하고 있습니다.]
병원에서 공단측에 건강보험 적용 여부를 조회해오면 사고경위와 부상원인등을 조사해 결과를 통보하게 되는데요.
병원에서 공단의 결정을 따르지 않을 경우 진료비 환수조치등 불이익을 주게 됩니다.