지난 주에는 오랜만에 참으로 기분 좋은 취재를 했습니다. 취재를 끝나고 난 뒤 기분이 너무 좋아서 항상 이런 취재만 한다면 좋겠다는 생각이 들었습니다. 지난 주 만난 환자는 50대 여성으로 말기 암 환자였습니다. 그 동안 취재를 하면서 만난 말기 암 환자들은 하나 같이 어둡고 힘들고 억울하고 분하고 화가 치밀어 오른다고 했습니다. 취재하기가 너무 미안하고 힘든 분들이었습니다. 그러나 이 여성은 너무 밝고 환한 웃음을 가지고 있었습니다. 이 분은 함께 있으면 기분이 좋아지는 사람이었습니다. 삶이 얼마 남지 않은 암 말기의 환자가 어떻게 이렇게 밝을 수 있는지 의아하였습니다. 이 환자는 불치병인 신장 암에 걸린 환자였습니다.
신장 암은 우리나라에서 1년에 3,000여 명의 사람이 걸리는 병으로 아무런 치료방법이 없어서 걸리게 되면 대부분 죽게 되는 무서운 병입니다. 초기에 발견하면, 치료 할 수 있지 않을까 하지만, 신장 암은 아무 증상이 없어서 초기에 발견이 어렵습니다. 특히 초기에 발견해 수술을 했다고 해도 금방 재발해 다른 장기로의 전이가 되기 때문에 지금까지 신장암은 불치병으로 불리고 있습니다.
이 환자는 지난달에 신장 암을 발견됐는데 이미 폐까지 전이가 된 상태로 죽음을 선고 받은 환자였습니다. 그런데 양쪽 신장에 있던 암세포와 폐에 전이된 암이 점점 줄어드는 신기한 일이 일어났습니다. 한달 전에 촬영한 MRI 사진과 최근 찍은MRI 사진을 비교했더니 암세포가 줄어드는 모습을 쉽게 알아 볼 수 있었습니다. 그 원인은 작년에 우리나라에 새로 도입된 신장 암을 치료하는 항암제 "수텐" 이었습니다. 지난 달 신장 암 진단을 받고 이 약을 투약 받은 뒤부터 암세포가 계속 줄어드는 기적 같은 일이 벌어졌습니다.
지금까지 암에 써왔던 항암제는 정상 세포보다 빨리 자라는 세포를 죽이는 기전으로 개발 돼 정상 세포보다 빨리 자라는 암세포를 죽이는 것이었습니다.
그러나 우리 몸에는 암세포만 빨리 자라는 것이 아니라, 머리카락, 입안의 점막, 목안의 기관지 점막, 항문의 점막 도 빨리 자라기 때문에 항암제를 쓰면 암세포 뿐 아니라 이 같은 정상세포도 모두 죽여, 머리카락이 모두 빠지고 입안에 구내염이 생기고, 목이 다 헐고, 설사를 하는 것 같은 부작용이 있었습니다.
그러나 이번에 새로 도입된 항암제는 이러한 문제점을 보완하여, 부작용이 없는 것이 특징입니다. 부작용이 없을 수 없는 이유는 이 항암제는 빨리 자라는 세포를 공격하는 것이 아니라 갑자기 생긴 새로운 혈관들만 공격합니다. 암 세포는 자신이 빨리 자라기 위해 자신의 주위에 영양 공급을 받을 수 있는 새로운 혈관을 만듭니다. 따라서 새로운 혈관을 공격하게 되면 암세포가 영양공급을 받지 못해서 굶어죽게 되고, 암세포가 점점 줄어들면서 암이 치료되는 획기적인 시술이 가능하게 된 것입니다. 이 항암제는 '수텐'으로 새로운 혈관 같은 표적을 공격하여 치료한다고 하여서 표적치료제 라고도 합니다. 신장 암은 새로운 혈관들이 많은 암이기 때문에 수텐으로 치료하기에 적합해, 가장 먼저 치료에 적용하게 된 것 입니다.
특히 수텐은 먹는 알약 입니다. 지금까지 항암제는 주로 주사제로 항암 치료를 받으려면 입원해서 주사를 맞아야 했습니다. 그런데 하루 한 알을 먹으면 되니 입원 할 필요도 없고 일상 생활을 그대로 하면 되니 암 환자가 조금도 불편함 없이 하던 일을 하면서 암을 치료할 수 있게 된 것 입니다. 보름에 한번 만 치료 성과를 점검하러 병원을 찾으면 됩니다. 게다가 의료보험도 적용됩니다. 따라서 한달 약값이 31만원에 불과합니다.
수텐은 1990년 독일 막스 프랑크연구소의 울라스 교수팀이 개발하였습니다.
그 동안 여러 번의 임상 실험이 계속됐고, 최근에는 미국의 커더링 암센터에서 신장 암 환자 750명을 대상으로 실험한 결과 31%의 말기 신장 암 환자들의 암이 계속 줄어들거나 더 이상 자라지 않아, 수명을 연장하는 결과를 보여주었습니다. 특히 우리나라에도 작년에 수텐이 도입 돼 서울대병원과 세브란스병원에서 말기 신장암 환자 60여명을 대상으로 임상 실험을 실시한 결과 39%의 환자가 암 세포가 줄어들었거나 더 이상 자라지 않게 됐습니다. 항암제 수텐은 희망이 보이지 않던 불치병 신장 암 환자들에게 등대가 되고 있습니다.
그런데 신장 암 외에도 폐암 간암, 위암 등 우리나라 사람들에게 많은 암들도 치료 할 수 있는 표적치료제들이 미국과 유럽 같은 의약 선진국에서 속속 개발되고 있습니다.
'암' 이라면 지금까지 불치병으로만 생각 되던 병입니다. 그러나 수텐과 같은 표적치료제가 개발되면서 빠른 시일 안에 정복 가능한 병이 될 것으로 보입니다.
특히 그 동안 암이라고 하면, 무조건 세포하나하나 다 없애버리는 치료법만이 있었지만, 수텐의 개발로 암을 더 이상 커지지 않게 하거나 줄어들게 해서 정상 그냥 내 몸 안에서 같이 살게 하자는 치료 방법으로 바뀌고 있습니다. 즉 암도 당뇨병이나 고혈압처럼 관리가 가능한 병이 될 수도 있다는 것 입니다.
암이라는 불치병에 새로운 희망을 주고 있는 항암제 수텐, 앞으로도 이런 연구가 활발히 이루어지고, 성공적인 결과를 가져와서, 암과 싸우고 있는 환자와 가족들에게 희망이 될 수 있으면 하는 바람입니다.
1. 신장암이란
일반적으로 신장암이라고 하면, 신장에서 발생하는 암의 대부분(85% 이상)을 차지하는 신세포암을 말합니다.
신종양은 발생하는 위치에 따라 신실질에서 발생하는 종양과 신우에서 발생하는 신우암으로 구분합니다. 신실질의 종양은 다시 신장에서 발생한 원발성 종양과 다른 장기에서 발생한 암이 신장으로 전이한 전이성 암으로 구분합니다. 그러나 신종양의 대부분은 신장에서 발생한 원발성 종양이며, 특히 원발성 신종양의 85% 정도는 악성 종양(소위 말하는 암)인 신세포암입니다. 그러므로 일반적으로 신장암이라고 하면 신실질에서 발생하는 악성 종양인 신세포암을 말하는 것입니다.
신장에서 발생하는 암의 5~10%는 신장에서 만들어진 소변이 모여 요관으로 연결되는 깔때기 모양의 신우에서 생기는 신우암이 차지하고 있습니다. 신우에서는 방광이나 요관에서 생기는 것과 같은 요로상피암이 주로 발생합니다.
성인과 달리 소아들에게는 윌름종양이라고 하는 신모세포종이 발생하는데, 이는 소아에서 가장 흔한 신장암으로 소아암의 3~6% 정도를 차지하며, 주로 7세 이전에 발생하고 3세 경에 그 발생빈도가 가장 높습니다.
2. 신장암 현황
건강검진의 활성화와 초음파검사 등 영상진단법의 보편화로 최근에는 조기에 진단되는 신세포암이 증가하고 있습니다. 그러나 아직도 약 30%의 환자는 이미 다른 장기로 전이된 상태에서 발견되고, 국한된 신세포암으로 근치적 신적출술을 시행한 경우에도 병기에 따라서는 20~30%에서 재발하는 것으로 알려져 있습니다. 이렇게 전이되거나 재발한 신세포암은 치료가 어려운 경우가 많습니다.
신세포암 환자의 예후를 알 수 있는 예후인자는 여러 가지가 있으나 그 중에서도 병의 진행 정도를 나타내는 종양의 병기가 가장 중요합니다. 신적출술 후에도 부종양증후군증상이 지속되거나, 수술 전 체중 감소가 심한 경우 등은 예후가 불량한 것으로 알려져 있습니다.
전이되거나 재발된 신장암 환자는 환자의 활동성, 수술 후 병이 없는 기간, 신적출술 시행 여부, 타 장기로의 전이 정도와 전이 부위 등이 예후와 관계가 있습니다. 이와 같은 임상적 소견 이외에 환자의 예후와 관계가 있는 병리조직학적 소견으로는 종양의 크기, 종양의 세포 분화도, 육종양형종양 유무, 종양세포의 이배체성, p53발현 등이 있습니다. 무엇보다도 가장5년 생존율이 47~69%입니다.
- 제 4기 : 0~20%
3. 증상
신장암의 대부분을 차지하는 신세포암은 초기에는 대부분 자각 증상이 없고 어느 정도 종양이 진행된 상태에서 발견되는 경우가 많아 첫 진단 시에 환자의 1/3정도는 이미 다른 장기로 전이된 상태로 발견됩니다. 특히 신세포암은 고유의 증상이나 소견이 없고, 다양한 증상과 징후를 보여 다른 내과적 질환에 대한 검사 도중에 발견되는 경우가 많고 다른 장기로의 전이에 의한 증상으로 발견되는 경우도 많습니다.
신장암의 가능성이 있는 징후로는 소변에 피가 섞여 나오거나, 옆구리 통증이 지속적으로 있는 경우, 복부에 혹 덩어리가 만져지는 경우가 있습니다. 비특이적 전신 증상으로 피로감, 식욕부진, 체중감소, 발열, 빈혈 등이 있으나, 조기 진단되는 대부분의 환자들은 아무런 증상이 없습니다.
신세포암의 전형적인 3대 증상은 옆구리 부위에 통증이 있거나, 소변에 피가 나오거나, 배에서 혹 덩어리가 만져지는 경우입니다. 그 발현빈도는 옆구리의 통증이 40%의 환자에게서, 혈뇨(소변에 피가 나오는 것)가 60%, 만져지는 복부의 혹 덩어리가 45%로 나타납니다. 이 세 가지 증상이 모두 나타나는 경우는 전체의 10~15%에 불과하며 이런 경우는 대부분 진행된 상태입니다.
신세포암에서 특이한 증상으로는 종양세포가 생산하는 특정 호르몬이나 종양에 대한 면역반응에 의해 발생하는 부종양증후군이 있습니다. 그 증상으로는 고혈압, 고칼슘혈증, 비전이성 간기능 이상(발열, 피로, 체중감소 등의 전신 증상 유발), 적혈구 증가증, 단백성 장질환, 여성형 유방, 성욕감퇴, 다모증, 무월경증, 남성형 탈모, 유즙분비 등 아주 다양합니다.
이러한 부종양증후군의 발현 정도는 다음 표와 같습니다.
신세포암은 진단 당시 약 30%의 환자에게서 호흡곤란, 기침, 두통, 뼈의 통증, 요통 등이 다른 장기로의 전이로 인한 증상 때문에 발견됩니다. 신세포암의 전이 부위는 폐(50~60%), 림프절(30~40%), 간(30~40%), 골(30~40%), 부신(20%), 반대편 신장(10%), 뇌(5%) 등으로 다양합니다.
신세포암의 치료는 암의 진행 정도(병기)와 환자의 연령, 전신 상태, 동반된 다른 질환의 유무 등에 따라 결정하게 됩니다. 현재로는 수술로 암을 제거하는 것이 최선이며, 다른 장기에 전이가 있는 경우는 면역요법이나 면역화학요법 등을 시행하게 됩니다.
4. 치료
신세포암은 일반적으로 방사선치료나 항암화학요법에 잘 반응하지 않으므로 철저한 수술적 치료가 완치를 위해 필수적입니다. 다른 장기로 전이가 없는 국한된 신세포암의 경우는 근치적 신적출술이 시행되고 경우에 따라 부분 신절제술, 복강경하 근치적 신적출술 등이 시행됩니다. 다른 장기에 전이가 있거나 재발성 신세포암의 경우에는 전이병소절제술, 신적출술 등의 수술적 치료, 인터루킨-2나 인터페론을 이용한 면역요법, 항암화학요법과 면역요법을 함께 사용한 면역화학요법 등이 사용됩니다.
각각의 치료는 병기와 환자의 상태, 병의 상태에 따라 최선의 방법을 선택하게 되며, 암에 혈액을 공급하는 혈관을 차단하는 신동맥색전술, 전이 부위에 대한 방사선치료, 새로운 임상시험 등도 적용됩니다.
다른 장기로의 전이가 없는 국한된 신세포암
가. 수술
근치적 신적출술이 시행되며, 경우에 따라 신장의 일부분을 제거하는 신원보존수술이 시행됩니다. 근래에는 복강경하 근치적 신적출술, 손을 이용한 복강경하 신적출술(HALS) 등이 선택적으로 시행됩니다.
국한적 신세포암 치료의 원칙은 근치적 신적출술입니다. 근치적 신적출술은 신주위근막(Gerota근막) 내의 장기인 신장, 신주위 지방, 부신, 상부 요관 및 신혈관 주위(신문부) 림프절절제술을 시행하는 것으로 이때 신정맥이나 하대정맥 등에 정맥 내 혈전이 있으면 같이 제거하게 됩니다.
근치적 신적출 시에는 수술 중 혈행성 전이를 막기 위해 신동맥 및 신정맥을 먼저 결찰한 후에 신주위근막(Gerota 근막) 밖으로 신장 주위를 박리하게 됩니다. 이때 시행하는 림프절절제술의 치료적 효과에 대해서는 논란이 있습니다.
신원보존수술은 신장의 일부분만을 제거하는 수술로 단신(반대측 신장이 없거나 기능부전이 있는 경우)에 생긴 신세포암이나 신기능 부전이 있는 경우, 양측성 신세포암의 경우에 주로 사용됩니다. 최근에는 조기에 발견된 작은 신세포암의 경우 선택적으로 암부위 및 그 주위의 신장 조직 일부를 제거하는 신원보존수술을 시행하는 경우가 증가하고 있습니다. 신세포암의 경우 여러 군데 생기는 다발성의 경우가 5~15%에서 있고 남아있는 신장에서 재발할 수 있는 위험성이 있어 보다 적극적인 추적관찰이 필요합니다.
근치적 좌신적출술 후 육안사진 [신세포암 현미경사진(투명세포암)]
나. 신동맥색전술
주위 장기로의 침윤이 심해 종양 절제가 불가능하거나, 동반된 다른 질환이나 고령 등의 이유로 수술의 대상이 되지 않거나, 또는 수술을 기피하는 환자에게 차선의 방법으로 선택할 수 있습니다. 신종양으로 인해 조절할 수 없는 통증이 있거나, 부종양증후군 등이 있을 때 시행하기도 하며, 드물게 수술 전에 시행하기도 합니다.
우측 신세포암에 대해 신동맥색전술을 시행한 사진
다. 보조적 면역화학요법
수술 후 병리학적 병기가 높은 경우에 시도되고 있으나, 그 효과에 대해서는 논란이 있습니다.
라. 최소 침습치료
극히 제한적으로 수술이 어려운 경우에 냉동요법, 고주파치료 등의 최소 침습치료가 시행되는 경우도 있습니다.
전이(또는 재발) 신세포암
신적출술 후 1% 미만에서 전이 병소가 자연 소실되었다는 보고도 있으나, 이를 기대하기는 어려운 상황입니다. 일반적으로 아래와 같은 치료를 시행하며, 일부 환자에게는 전이가 있는 경우에도 신적출술 및 전이부위절제술이 생존율 향상에 도움을 주므로 제한적으로 시행됩니다.
가. 수술
종양으로 인한 출혈, 통증, 부종양증후군증상이 심할 때, 면역요법 시행 전 등의 경우에 일부 환자에서 신적출술을 제한적으로 시행하기도 합니다. 특히 원격 전이가 한 곳에만 있는 경우(특히 폐나 뼈의 단독 전이)에는 전이 병소의 수술적 제거가 생존율 향상에 도움을 줍니다.
나. 신동맥색전술
출혈, 통증, 부종양증후군증상 등의 치료와 다른 치료의 보조적인 치료로 시행되기도 합니다.
다. 호르몬요법
에스트로겐이 신세포암의 원인이 된다는 가설에 근거하여, 프로게스테론, 안드로겐, 항에스트로겐제제 등을 사용하는 치료로 그 효과?법
빈블라스틴, 5-FU 등의 항암제가 시도되었으나터페론-알파, 인터루킨-2, 종양침윤 림프세포 등 여다. 인터페론이나 인터루킨을 기본으로 한 면역치료가? 알려져 있습니다. 항암제와 같이 사용하는 면역화학요법(인터페론-알파 + 인터루킨-2 + 5-FU, 인터페론-알파 + 빈블라스틴 등)이 많이 사용되며, 그 치료 효과는 일반적으로 10~30% 정도로 알려져 있습니다.
바. 방사선치료
통증이 심한 골전이 부위나 수술적 처치가 어려운 뇌나 척추 등에 전이가 있을 때 시행합니다.
사. 임상시험
면역요법이 현재까지 전이 신세포암의 치료에 가장 효과적이지만, 그 치료 효과가 낮아 이를 극복하기 위한 여러 실험적 치료가 시도되고 있는데, 대표적인 것으로는 면역유전자치료, 수상돌기세포를 이용한 종양백신치료, 말초골수이식을 통한 이식편대숙주반응을 이용한 치료, 신생혈관형성억제물질을 이용한 치료 등이 있습니다.
양측성 신세포암
약 1~2%에서 발견되는데 이러한 경우에는 큰 종양이 있는 신장은 근치적 신적출술을 시행하고 반대쪽 신장은 부분 신절제술 또는 체외 부분 신적출술 및 신자가이식술을 시행합니다. 이와 같은 방법이 불가능할 때에는 양측 근치적 신적출술 및 신이식 또는 혈액투석을 시행하기도 합니다.