작년 4세대 실손 계약, 1세대 처음으로 추월…'신의료기술' 증가로 전체 손해율↑

작년 4세대 실손보험이 처음으로 1세대 실손보험 보유계약을 넘어서며 비급여 과잉 이용이 완화될 것으로 기대됩니다.

다만 손해율이 다시 100%를 웃돌면서 보험사 적자 폭은 확대됐습니다.

3일 금융감독원이 공개한 '2025년 실손의료보험 사업실적(잠정)'에 따르면, 작년 말 기준 실손보험 계약은 3,622만 건으로 전년 대비 0.7% 증가했습니다.

손해보험사는 3,028만 건으로 1.0% 증가했지만, 생명보험사는 594만 건으로 0.7% 감소했습니다.

세대별로 보면 2세대(1,494만 건, 41.2%)의 비중이 가장 컸습니다.

3세대(783만 건, 21.6%), 4세대(641만 건, 17.7%), 1세대(618만 건, 17.1%) 순이었습니다.

특히 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 약 4년 만에 1세대 계약 건수를 넘어섰습니다.

1∼3세대는 해약 등으로 감소세가 이어진 반면, 4세대는 신규 판매와 구세대 실손의 계약 전환 등으로 늘어난 영향입니다.

1세대 계약은 3.1%, 2세대는 3.7% 감소했지만, 4세대는 22.1% 늘었습니다.

1세대는 자기부담률이 낮지만, 4세대는 자기부담률이 비급여 30%로 높게 설정돼 있습니다.

4세대 비중 확대로 비급여 과잉 이용은 줄어들 것으로 보입니다.

보험료수익은 보험료 상승과 신계약 증가로 전년 대비 10.0% 증가한 18조 원을 기록했습니다.

지급보험금은 17조 원으로 11.4% 늘어나면서 보험손익은 1조 8,700억 원 적자를 기록했습니다.

적자 폭은 전년보다 15.6% 확대됐습니다.

경과손해율은 손익분기점(85%)을 웃도는 101.0%를 기록하며, 전년보다 1.7%포인트 상승했습니다.

손해율은 2023년 103.4%에서 2024년 보험료 인상 효과로 99.3%까지 하락했으나, 다시 100%를 넘어섰습니다.

금감원은 "신의료기술 등 일부 고액 비급여 치료 증가로 보험금 증가 폭이 보험료 인상률을 웃돌았다"고 분석했습니다.

세대별 손해율은 3세대(120.3%), 4세대(115.1%), 1세대(102.3%), 2세대(93.1%) 순으로 나타났습니다.

1·2세대는 보험료 조정 효과가 누적되면서 상대적으로 손해율이 낮았습니다.

2세대의 경우 1,400억 원 적자로, 모든 세대 중 손실 규모가 가장 작았습니다.

지급보험금 내역을 보면, 도수치료 등 근골격계 질환 관련 보험금이 2조 7천억 원으로, 암·뇌·심혈관 질환 보험금(2조 6천억 원)보다 많았습니다.

영양제 등 통원 비급여주사제 보험금도 1조 원에 달했습니다.

로봇수술, 전립선 결찰술, 하이푸시술 등 신의료기술 관련 비급여 보험금도 각각 72.4%, 64.6%, 46.0% 급증했습니다.

신경성형술 등 고액 비급여 보험금은 소폭 감소했지만, 보험금 분쟁이 전체의 20%를 차지하는 등 분쟁이 지속되고 있어 소비자 유의가 필요합니다.

계약 1건당 지급보험금은 1세대 74만 원, 2세대 49만 원, 3세대 36만 원, 4세대 29만 원 순이었습니다.

자기부담률을 감안한 실제 1인당 비급여치료 사용액은 1세대 44만 원, 2세대 35만 원, 3세대 27만 원, 4세대 21만 원으로 추정됩니다.

지급보험금 중 의료기관별 비중은 의원이 32.0%로 가장 높았고, 병원(21.8%), 종합병원(17.6%), 상급종합병원(15.0%) 순으로 많았습니다.

특히 비급여 보험금은 의원(37.1%)과 병원(26.9%)의 비중이 높았으며, 고액비급여 치료 증가로 상급·종합병원도 보험금 증가율이 높았습니다.

금감원은 손해율 악화로 보험료 추가 인상과 분쟁 증가 등 소비자 피해가 이어질 수 있다고 우려하고 있습니다.

이에 보험금 분쟁을 회사별·유형별로 특이사항을 수시 분석하고, 부당한 심사 행태를 확인할 경우 즉시 현장 조사를 할 계획입니다.

필요시 보험부문 감독·검사·분쟁 연계를 통해 대응할 방침입니다.

또 대법원 판례, 분조례 등으로 보험금 심사기준이 변경되면 소비자에게 사전 안내를 하도록 했습니다.

도수치료 관리급여 전환 이후, 체외충격파 치료 등 이용 증가 여부를 모니터링하고 이상 징후 발견 시 대응할 예정입니다.

아울러 오는 7월부터 4세대 재가입 대상자 전환을 추진하고, 하반기 선택형 할인 특약·계약 전환 할인을 도입합니다.