백내장 실손보험금 기준 깐깐해진다…검사 결과 있어야 지급

백내장 수술에 대한 실손의료보험 보험금 지급 기준이 깐깐해집니다.

보험업계는 세극등현미경검사 결과 백내장으로 확인되는 경우에만 인공수정체수술 보험금을 지급하는 보험금 심사 기준을 다음 달부터 시행합니다.

이미 작년 말부터 일부 보험사는 이러한 기준을 운영 중이며 나머지 보험사도 대부분 다음 달 중에 동일하게 강화된 심사기준을 적용, 세극등검사 결과 등 백내장을 입증하는 자료가 없으면 원칙적으로 보험금을 지급하지 않을 방침입니다.

백내장 인공수정체수술의 보험금 심사 기준 강화는 다초점 인공수정체수술 같은 '과잉' 진료로 실손보험 '누수'가 심각하다는 보험업계와 금융당국의 공동 인식에 따른 것입니다.

보험업계와 전문가에 따르면 일부 안과가 노안이 있는 장년층 실손보험 가입자를 상대로 백내장 여부에 무관하게 다초점 인공수정체수술을 부추겨 막대한 보험금이 지급되고 있습니다.

노안 시력교정을 목적으로 멀쩡한 수정체를 잘라내고 다초점 인공수정체를 삽입하는 '생내장' 수술이 빈번하게 이뤄지고 있습니다.

최근 보험연구원이 발간한 '국민건강보험과 민영건강보험의 역할과 과제' 보고서에 따르면 실손보험 등 민간보험이 필요 이상으로 유발한 '초과' 수술이 2020년 기준으로 9만3천398건에 이르는 것으로 추정됩니다.

다초점 인공수정체수술 진료비 대부분을 차지하는 다초점 인공수정체는 1개(안)에 많게는 600만 원이 넘습니다.

손해보험사가 백내장수술에 지급한 실손보험 보험금은 2016년 779억 원에서 2020년 6천480억 원으로 8.3배 증가했는데, 작년 보험금은 손해보험사와 생명보험사를 합쳐 1조 원 넘게 지급됐을 것으로 예상됩니다.

원칙적으로 시력교정치료는 실손보험 보험금 지급 대상이 아니지만 보험금 지급이 심각해지기 전까지 보험사는 실제 백내장 여부를 깐깐하게 검증하지 않고 의사의 진단명과 수술 사실만으로 보험금을 지급했습니다.

그러나 보험금 지급액이 1조 원을 넘기고 백내장 수술이 실손보험 적자의 주요 원인으로 부상하자 금융당국과 보험업계로 구성된 태스크포스는 백내장을 입증하는 세극등현미경검사 결과를 제출하도록 심사 기준을 보완하는 방안을 검토해왔습니다.

보험사들이 강화된 심사 기준에 따라 세극등검사 결과 등을 요구하므로 실손보험 가입자는 병·의원으로부터 검사결과지를 확보해야 한다고 보험업계는 조언했습니다.