비급여 항목 의료 이용량에 따라 보험료가 최대 4배로 오르는 '4세대' 실손보험이 오는 7월 도입됩니다.
난임·치료성 피부 질환 등 불가피한 질환에 대한 보장은 확대되지만, 도수치료, 비타민 주사제 등 보험금 누수 논란이 큰 항목의 보장은 일부 제한됩니다.
금융감독원은 이런 내용의 실손보험 개편을 반영하기 위해 표준약관을 개정한다고 밝혔습니다.
개정 표준약관은 상품 구조를 급여와 비급여로 분리하고, 비급여에 대해서는 의료 의용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 것을 핵심 내용으로 합니다.
현행 3세대 실손보험은 기본형 부분과 도수치료 등 특약형 부분이 결합 된 상품구조였는데, 특약형의 경우 일부 가입자의 과잉 치료가 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어진다는 비판을 받아왔습니다.
도수치료는 매 10회를 받을 때마다 증세가 완화되는 경우에만 추가로 연간 최대 50회까지 보험 청구가 가능하고, 비타민, 영양제 등 비급여 주사제도 약사법령상 허용되는 경우에 투여됐을 때만 보장됩니다.
비급여와 달리 필수치료인 급여 부분에 대해서는 보장이 확대됩니다.
최근 고령 산모의 증가 등 사회 환경 변화를 반영해 습관성 유산이나 난임, 인공수정 관련 합병증 등에 대한 보장을 확대합니다.
임신 중 보험 가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌 질환 보장도 확대합니다.
치료가 필요하다고 인정되면 여드름과 같은 피부질환도 보장해주기로 했습니다.
다만 불필요한 의료이용 방지를 위해 진료비 자기 부담 비율은 상향돼 현재 10~20%이던 급여 부분 자기부담률은 20%로, 20~30%이던 비급여 부분의 자기부담률은 30%로 각각 높아집니다.