내년부터 보험회사가 '전문의 소견'을 핑계로 보험금 지급을 부당하게 거절할 수 없습니다.
금융감독원과 생명·손해보험협회는 '의료분쟁 매뉴얼' 초안을 마련했고, 내년 1분기에 확정될 예정입니다.
핵심은 '의료자문' 남발 금지입니다.
보험사가 자문의로 위촉한 의사가 보험금 지급 청구에 대한 소견서를 써 주는 게 의료자문인데, 보험사는 자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 삭감·지연하고 있습니다.
의료자문의 60∼70%는 '보험금을 주지 않아도 된다'는 내용으로 생보사들의 경우 올해 상반기에만 의료자문 1만 4천638건으로 보험금 지급 9천902건을 거절했습니다.
자문료는 건당 30만∼100만 원으로 보험사들은 지난해 155억원을 자문료로 썼습니다.
금감원은 진단서 등 계약자의 의학적 증거가 위·변조되지 않았다면 보험금을 무조건 주는 것을 의료분쟁의 '조정원칙'으로 삼았습니다.
금감원 관계자는 "진단서만 토대로 보험금 지급 여부를 따지는 게 원칙이고, 의료자문은 4∼5년 새 급증한 것"이라며 "원칙으로 돌아가자는 것"이라고 말했습니다.
보험사가 진단서에 문제가 있다고 판단해 의료자문을 할 경우 그 이유를 계약자에게 설명하고 동의를 얻어야 하며 자문 내용과 자문 병원도 알려야 합니다.
금감원은 자문 병원, 전공과목과 의사 실명까지 법원행정처에 제공합니다.
보험금 소송에서 신체 감정이 이뤄질 경우 해당 병원과 의사를 배제하려는 것입니다.
생·손보협회는 이런 내용을 '보험금 지급업무 관련 모범규준'에 반영하기로 했습니다.
보험업 감독규정상 보험사들은 보험금 지급 심사 때 이 규준을 따라야 합니다.
금감원 관계자는 "보험사기와 마찬가지로 부당한 보험금 지급 거절도 법 위반"이라며 "부당한 보험금 지급 거절은 과태료 등 행정 처분이 내려진다"고 말했습니다.