민간 보험사들이 실손의료보험에 대해 국민건강보험공단이 정한 본인부담상한액 초과금액을 임의로 감액해 지급하는 등 보험을 제대로 주지 않는다는 지적이 나왔습니다.
본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 낸 의료비 가운데 본인부담 총액이 개인별 상한 금액을 초과하면 그 초과액을 건강보험재정에서 돌려주는 제도입니다.
고액, 중증질환에 대한 가계 진료비 부담을 덜고 의료 접근성을 높이기 위해 도입됐습니다.
한국소비자원은 2014년부터 2017년 7월까지 접수된 본인부담상한제 관련 소비자 상담은 총 62건으로 집계됐다고 밝혔습니다.
유형별로는 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정해 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 53.2%로 가장 많았습니다.
다음으로는 이미 지급한 보험금의 반환을 요구한 경우, 동의서를 받고 보험금을 지급한 경우 등의 순으로 나타났습니다.
소비자원이 생, 손보협회 '실손의료보험 보험료 비교공시' 대상 보험사 가운데 자료를 제출한 20개사의 실태를 조사했더니 1개사 제외한 모든 보험사가 본인부담상한제를 적용하고 있었습니다.
보험사 65%는 건강, 장기요양보험료 납부확인서 제출 요구 등의 방식으로 본인부담상한액을 추정해 보험금을 감액하거나 지급하지 않은 것으로 나타났습니다.
소비자원은 "본인부담상한제의 가계부담 경감이라는 원래 취지에 어긋날 뿐 아니라 개인소득에 따라 차등 책정되지 않는 실손의료보험의 취지에도 어긋나, 본인부담상한제 적용을 개선할 필요가 있다"고 강조했습니다.