대법 "1세대 실손, 본인부담상한 초과분 보험사가 줄 필요 없어"

옛날에 보험에 가입한 1세대 보험 가입자들은 '본인부담상한제'에서 초과지급한 부분을 실손 보험사로부터 받을 수 없다는 첫 대법원 판단이 나왔습니다.

본인부담상한제는 국민건강보험공단이 2004년 시행한 제도로 개인 소득 등을 고려해 일정 금액을 초과한 의료비에 대해 공단이 차액을 돌려주는 제도입니다.

대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 김 모 씨가 보험사를 상대로 낸 보험금 청구소송 상고심에서 원심을 깨고 사건을 돌려보냈다고 오늘(18일) 밝혔습니다.

2008년 11월 보험사와 1세대 계약을 맺은 김 씨는 지난 2021년 8월부터 10월까지 병원에 입원해 도수치료 등을 받고 보험금을 청구했습니다.

하지만 보험사는 이중 111만 원이 '본인부담상한액'을 초과한다는 이유로 지급을 거부했습니다.

그러자 김 씨는 보험사를 상대로 본인부담상한액을 초과분도 지급하라며 소송을 제기했습니다.

1심 법원은 보험사가 지급할 필요가 없다고 봤지만 2심 법원은 약관이 모호할 경우 가입자에게 유리하게 해석한다는 원칙을 내세워 보험사에 지급 책임이 있다고 봤습니다.

최종적으로 대법원은 "이 사건 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하다"며 "본인부담상한액을 초과해 건보공단으로부터 환급받은 부분은 특약 보상 대상이라고 할 수 없다"고 봤습니다.

또 대법원은 "이 사건 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다"라고 덧붙였습니다.

(사진=연합뉴스)