[취재파일] 아는 것 같지만 잘 모르는 실손의료보험

국민 3천200만 명 이상이 가입한 제2의 국민건강보험, 실손의료보험이다. 하지만 보험이라는 게 기본적으로 상품 자체에 대한 소비자의 이해도가 높지 않다. 웬만하면 가입해 있지만 실손의료보험도 마찬가지. 금융감독원이 정리한 '꼭 알아야 될 실손보험 유의사항'이다.

● 중복 가입 여부를 확인

실손의료보험은 글자 그대로 '실제 발생한 의료비를 한도로(실손보상 원칙)' 보상하는 게 원칙이다. 여러 실손보험에 가입했더라도 그 보험회사들이 실제 발생한 의료비를 나눠서 지급할 뿐이다(비례보상 원칙). 단체 실손보험과 개인 실손보험에 중복해서 가입한 경우도 비례보상 원칙이 적용된다. 여러 실손보험에 가입할 필요가 없는 것이다. 특히 직장인들은 회사에서 단체 실손보험에 들어 놓았을 수 있으니 잘 확인해야 한다. 중복가입 여부가 애매하면 생명보험협회나 손해보험협회,보험개발원 홈페이지에 들어가서 확인하면 된다.

● 보장될 줄 알았는데 안 되는 의료비용

우선 외모 개선을 위한 성형수술, 노화로 인한 탈모치료는 보상하지 않는다. 간병비, 진단서 발급비용, 구급차 이용비용 역시 보상 안 된다. 자동차보험에서 보상받은 의료비는 실손보험에서 중복해서 보상하지 않는다. 임신, 출산, 산후기로 발생한 의료비도 해당되지 않는다. 치매를 제외환 정신과질환도 보장대상이 아니다. 

● 외국 병원 No, 귀국 치료 Yes

외국에 있는 병원에서 발생한 의료비는 보상받지 못한다. 하지만 해외에서 다치거나 아팠더라도 국내에 들어와 치료를 받으면 보상받을 수 있다.

● 75세 이상도 가입할 수 있다

보통의 실손의료보험은 최대 가입연령이 65~70세로 돼 있다. 그동안 어르신들은 실손보험에 가입하고 싶어도 못 했다. 하지만 지난 해 8월부터 75~80세까지 가입할 수 있는 노후실손의료보험이 출시됐다. 필요하면 고령자 전용 상품을 문의하시라.

● 의사 소견이나 처방이 중요

의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용은 보상하지 않는다. 그러나 치료 목적으로 의사의 소견을 받아 검사한 비용은 보험금을 받을 수 있다. 약도 마찬가지. 의사의 처방 없이 구입한 파스나 무좀약 같은 일반의약품은 보상하지 않지만, 치료 목적으로 의사 처방을 받아 구입했다면 보상받을 수 있다.

● 15년마다 재가입해야 한다

실손보험은 국민건강보험의 제도변화 등을 반영하기 위해 15년마다 재가입 절차를 거쳐야 한다. 재가입 시점에서 어떤 상품이 자신에게 맞을지 선택해야 한다. 물론 재가입 시점에는 보상 범위와 자기부담금이 이전 상품과 달라질 수 있다. 보장 범위가 확대된 경우 보험사는 재가입 시점에서 보험가입 신청을 승낙하거나 거절할 수 있다. 거절된 사람이라도 이전과 동일한 가입조건으로는 재가입할 수 있다.

● 무사고 할인, 의료급여 수급권자 할인이 있다

일부 보험사는 무사고 할인을 운영하고 있다. 할인율은 보통 갱신되는 보험료의 10% 수준이다. 이런 상품에 가입해 있다면 소액 보험금을 청구하는 것보다 무사고 할인 혜택을 받는 게 더 유리할 수 있다. 의료급여 수급권자 보험료 할인제도도 있다. 의료급여 수급권자는 국민기초생활 보장법에 따른 수급자나 재해구호법에 따른 이재민으로서 보건복지부 장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람이다. 지난해 4월부터 모든 보험사가 이 제도를 운영 중이다. 의료급여 수급권자임을 증명하는 서류를 보험사에 내면 보험료를 덜 낼 수 있다.

● 올해부터 소액 보험금은 진단서 없이

올해부터 청구금액이 3~10만 원에 해당하는 통원의료비는 진단서 없이 영수증과 질병분류코드가 기재된 처방전만으로 보험금을 청구할 수 있다. 3만 원 이하는 영수증만 있으면 된다.